FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK

1.        Farmakokinetik

Farmakokinetik atau kinetika obat adalah nasib obat dalam  tubuh atau efek tubuh terhadap obat. Farmakokinetik mencakup 4 proses, yaitu proses absorpsi (A), distribusi (D), metabolisme (M), dan ekskresi (E). Metabolisme atau biotransformasi dan ekskresi bentuk utuh atau bentuk aktif merupakan proses eliminasi obat (Gunawan, 2009). 

 

1.1 Absorpsi

Absorpsi merupakan proses masuknya obat dari tempat pemberian ke dalam darah. Bergantung pada cara pemberiannya, tempat pemberian obat adalah saluran cerna (mulut sampai rektum), kulit, paru, otot, dan lain-lain. Yang terpenting adalah cara pemberian obat per oral, dengan cara ini tempat absorpsi utama adalah usus halus karena memiliki permukaan absorpsi yang sangat luas, yakni 200 meter persegi (panjang 280 cm, diameter 4 cm, disertai dengan vili dan mikrovili ) (Gunawan, 2009).

Absorpsi obat meliputi proses obat dari saat dimasukkan ke dalam tubuh, melalui jalurnya hingga masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Pada level seluler, obat diabsorpsi melalui beberapa metode, terutama transport aktif dan transport pasif. 

 

 

Gambar 1. 1 Proses Absorbsi Obat

a.       Metode absorpsi

-          Transport pasif

Transport pasif tidak memerlukan energi, sebab hanya dengan proses difusi obat dapat berpindah dari daerah dengan kadar konsentrasi tinggi ke daerah dengan konsentrasi rendah. Transport aktif terjadi selama molekul-molekul kecil dapat berdifusi sepanjang membrane dan berhenti bila konsentrasi pada kedua sisi membrane seimbang.

-          Transport Aktif

Transport aktif membutuhkan energy untuk menggerakkan obat dari daerah dengan konsentrasi obat rendah ke daerah dengan konsentrasi obat tinggi

b.      Kecepatan Absorpsi

Apabila pembatas antara obat aktif dan sirkulasi sitemik hanya sedikit sel. Absorpsi terjadi cepat dan obat segera mencapai level pengobatan dalam tubuh.

-          Detik s/d menit: SL, IV, inhalasi

-          Lebih lambat: oral, IM, topical kulit, lapisan intestinal, otot

-          Lambat sekali, berjam-jam / berhari-hari: per rektal/ sustained frelease.

c.       Faktor yang mempengaruhi penyerapan

1.      Aliran darah ke tempat absorpsi

2.      Total luas permukaan yang tersedia sebagai tempat absorpsi

3.      Waktu kontak permukaan absorpsi

d.      Kecepatan Absorpsi

1.      Diperlambat oleh nyeri dan stress

Nyeri dan stress mengurangi aliran darah, mengurangi pergerakan saluran cerna, retensi gaster

2.      Makanan tinggi lemak

Makanan tinggi lemak dan padat akan menghambat pengosongan lambung dan memperlambat waktu absorpsi obat

 3.      Faktor bentuk obat

Absorpsi dipengaruhi formulasi obat: tablet, kapsul, cairan, sustained release, dll)

4.      Kombinasi dengan obat lain

Interaksi satu obat dengan obat lain dapat meningkatkan atau memperlambat tergantung jenis obat

 

Obat yang diserap oleh usus halus ditransport ke hepar sebelum beredar ke seluruh tubuh. Hepar memetabolisme banyak obat sebelum masuk ke sirkulasi. Hal ini yang disebut dengan efek first-pass. Metabolisme hepar dapat menyebabkan obat menjadi inaktif sehingga menurunkan jumlah obat yang sampai ke sirkulasi sistemik, jadi dosis obat yang diberikan harus banyak.

 

1.2    Distribusi

Distribusi obat adalah proses obat dihantarkan dari sirkulasi sistemik ke jaringan dan cairan tubuh.

Distribusi obat yang telah diabsorpsi tergantung beberapa faktor:

a.       Aliran darah

Setelah obat sampai ke aliran darah, segera terdistribusi ke organ berdasarkan jumlah aliran darahnya. Organ dengan aliran darah terbesar adalah Jantung, Hepar, Ginjal. Sedangkan distribusi ke organ lain seperti kulit, lemak dan otot lebih lambat

b.      Permeabilitas kapiler

Tergantung pada struktur kapiler dan struktur obat

c.       Ikatan protein

Obat yang beredar di seluruh tubuh dan berkontak dengan protein dapat terikat atau bebas. Obat yang terikat protein tidak aktif dan tidak dapat bekerja. Hanya obat bebas yang dapat memberikan efek. Obat dikatakan berikatan protein tinggi bila >80% obat terikat protein

 

1.3    Metabolisme

Metabolisme/biotransformasi obat adalah proses tubuh merubah komposisi obat sehingga menjadi lebih larut air untuk dapat dibuang keluar tubuh.

Obat dapat dimetabolisme melalui beberapa cara:

a.         Menjadi metabolit inaktif kemudian diekskresikan;

b.        Menjadi metabolit aktif, memiliki kerja farmakologi tersendiri dfan bisa dimetabolisme lanjutan.

Beberapa obat diberikan dalam bentuk tidak aktif kemudian setelah dimetabolisme baru menjadi aktif (prodrugs).

Metabolisme obat terutama terjadi di hati, yakni di membran endoplasmic reticulum (mikrosom) dan di cytosol. Tempat metabolisme yang lain (ekstrahepatik) adalah : dinding usus, ginjal, paru, darah, otak, dan  kulit, juga di lumen kolon (oleh flora usus).

Tujuan metabolisme obat adalah mengubah obat yang nonpolar (larut lemak) menjadi polar (larut air) agar dapat diekskresi melalui ginjal atau empedu. Dengan perubahan ini obat aktif umunya diubah menjadi inaktif, tapi sebagian berubah  menjadi lebih aktif, kurang aktif, atau menjadi toksik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi metabolisme:

1.      Kondisi Khusus

Beberapa penyakit tertentu dapat mengurangi metabolisme, al. penyakit hepar seperti sirosis.

2.      Pengaruh Gen

Perbedaan gen individual menyebabkan beberapa orang dapat memetabolisme obat dengan cepat, sementara yang lain lambat.

3.      Pengaruh Lingkungan

Lingkungan juga dapat mempengaruhi metabolisme, contohnya: Rokok, Keadaan stress, Penyakit lama, Operasi, Cedera

4.      Usia

Perubahan umur dapat mempengaruhi metabolisme, bayi vs dewasa vs orang tua.

 

1.4    Ekskresi

Ekskresi obat artinya eliminasi/pembuangan obat dari tubuh. Sebagian besar obat dibuang dari tubuh oleh ginjal dan melalui urin. Obat jugadapat dibuang melalui paru-paru, eksokrin (keringat, ludah, payudara), kulit dan taraktusintestinal.

Organ terpenting untuk ekskresi obat adalah ginjal. Obat diekskresi melalui ginjal dalam bentuk utuh maupun bentuk metabolitnya. Ekskresi dalam bentuk utuh atau bentuk aktif merupakan cara eliminasi obat melui ginjal. Ekskresi melalui ginjal melibatkan 3 proses, yakni filtrasi glomerulus, sekresi aktif di tubulus. Fungsi ginjal mengalami kematangan pada usia 6-12 bulan, dan setelah dewasa menurun 1% per tahun. Ekskresi obat yang kedua penting adalah melalui empedu ke dalam usus dan keluar bersama feses. Ekskresi melalui paru terutama untuk eliminasi gas anastetik umum (Gunawan, 2009).

Hal-hal lain terkait Farmakokinetik:  

a.       Waktu Paruh

Waktu paruh adalah waktu yang dibutuhkan sehingga setengah dari obat dibuang dari tubuh. Faktor yang mempengaruhi waktu paruh adalah absorpsi, metabolism dan ekskresi.

Waktu paruh penting diketahui untuk menetapkan berapa sering obat harus diberikan.

b.      Onset, puncak, and durasi

Onset adalah Waktu dari saat obat diberikan hingga obat terasa kerjanya. Sangat tergantung rute pemberian dan farmakokinetik obat

Puncak, Setelah tubuh menyerap semakin banyak obat maka konsentrasinya di dalam tubuh semakin meningkat, Namun konsentrasi puncak~ puncak respon

Durasi, Durasi kerjaadalah lama obat menghasilkan suatu efek terapi

 

2.        Farmakodinamik

Farmakodinamik adalah subdisiplin farmakologi yang mempelajari efek biokimiawi dan fisiologi obat, serta mekanisme kerjanya. Tujuan mempelajari farmakodinamik adalah untuk meneliti efek utama obat, mengetahui interaksi obat dengan sel, dan mengetahui urutan peristiwa serta spektrum efek dan respons yang terjadi (Gunawan, 2009).

 

2.2    Mekanisme Kerja Obat

kebanyakan obat menimbulkan efek melalui interaksi dengan reseptornya pada sel organism. Interaksi obat dengan reseptornya dapat menimbulkan perubahan dan biokimiawi yang merupakan respon khas dari obat tersebut. Obat yang efeknya menyerupai senyawa endogen di sebut agonis, obat yang tidak mempunyai aktifitas intrinsic sehingga menimbulkan efek dengan menghambat kerja suatu agonis disebut antagonis. 

 

2.3    Reseptor Obat

protein merupakan reseptor obat yang paling penting. Asam nukleat juga dapat merupakan reseptor obat yang penting, misalnya untuk sitotastik. Ikatan obat-reseptor dapat berupa ikatan ion, hydrogen, hidrofobik, vanderwalls, atau kovalen. Perubahan kecil dalam molekul obat, misalnya perubahan stereoisomer dapat menimbulkan perubahan besar dalam sifat farmakologinya.

 

2.4    Transmisi Sinyal Biologis

penghantaran sinyal biologis adalah proses yang menyebabkan suatu substansi ekstraseluler yang menimbulkan respon seluler fisiologis yang spesifik. Reseptor yang terdapat di permukaan sel terdiri atas reseptor dalam bentuk enzim. Reseptor tidak hanya berfungsi dalam pengaturan fisiologis dan biokimia, tetapi juga diatur atau dipengaruhi oleh mekanisme homeostatic lain. Bila suatu sel di rangsang oleh agonisnya secara terus-menerus maka akan terjadi desentisasi yang menyebabkan efek perangsangan.

 

2.5    Interaksi Obat-Reseptor

ikatan antara obat dengan resptor biasanya terdiri dari berbagai ikatan lemah (ikatan ion, hydrogen, hidrofilik, van der Waals), mirip ikatan antara subtract dengan enzim, jarang terjadi ikatan kovalen.

 

2.6    Antagonisme Farmakodinamik

a.    Antagonis fisiologik

Terjadi pada organ yang sama tetapi pada sistem reseptor yang berlainan.

b.    Antagonisme pada reseptor

Obat yang menduduki reseptor yang sama tetapi tidak mampu menimbulkan efek farmakologi secara instrinsik

 

2.7  Kerja Obat Yang Tidak Diperantarai Reseptor

a.       Efek Nonspesifik Dan Gangguan Pada Membran

b.      Perubahan sifat osmotic

c.       Diuretic osmotic (urea, manitol), misalnya, meningkatkan osmolaritas filtrate glomerulus sehingga mengurangi reabsorpsi air di tubuli ginjal dengan akibat terjadi efek diuretic

d.      Perubahan sifat asam/basa

Kerja ini diperlihatkan oleh oleh antacid dalam menetralkan asam lambung.

e.       Kerusakan nonspesifik

Zat perusak nonspesifik digunakan sebagai antiseptik dan disinfektan, dan kontrasepsi.contohnya, detergen merusak intregitas membrane lipoprotein.

f.       Gangguan fungsi membrane

Anestetik umum yang mudah menguap misalnya eter,, halotan, enfluran, dan metoksifluran bekerja dengan melarut dalam lemak membrane sel di SSP sehingga eksitabilitasnya menurun.

g.      Interaksi Dengan Molekul Kecil Atau Ion

Kerja ini diperlihatkan oleh kelator (chelating agents) misalnya CaNa2 EDTA yang mengikat Pb2+ bebas menjadi kelat yang inaktif pada keracunan Pb.

h.      Masuk ke dalam komponen sel

              Obat yang merupakan analog puri atau pirimidin dapat berinkoporasi ke dalam asam nukleat      

              sehingga mengganggu fungsinya. Obat yang bekerja seperti ini disebut antimetabolit misalnya 

              6-merkaptopurin atau anti mikroba lain.

ASKEP DISTOSIA

TUGAS MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DISTOSIA

Dosen Pengampu : Rusmini Setiawan S.Kep.,Ns.,MH.

Kelompok 1

Amalia Rizky Primadika                    P17420213078

Andriyanto                                          P17420213080

Apriliyani Nur Hidayah                     P17420213085

Dian Kurnia Rahmawati                     P17420213089

Kiki Agustiana                                   P17420213103

Mudriah                                              P17420213105

Nurul Chafifah                                   P17420213108

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

2015

DISTOSIA

A.    Pengertian

Distosia adalah persalinan yang panjang, sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi.(Bobak, 2004 : 784)

Distosia secara harfiah, berarti persalinan sulit, ditandai oleh kemajuan persalinan yang terlalu lambat. Secara umum, persalinan abnormal sering terjadi jika terdapat ketidakseimbangan ukuran antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Distosia merupakan akibat dari beberapa kelainan berbeda yang dapat berdiri sendiri atau kombinasi. (Leveno, 2009)

Defenisi Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandi dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan (tim obstetric.FKUNPAD, 2005)

B.    Etiologi

Distosia dapat disebabkan oleh :

1.     Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengejan ibu (kekuatan/power)

2.     Perubahan struktur pelvis (jalan lahir/passage)

3.     Sebab pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi besar, dan jumlah bayi (passengger)

4.     Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya, serta sistem pendukung

C.    Klasifikasi

1.     Kelainan His

His yang tidak normal baik kekuatan atau sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan.

Jenis kelainan :

a.      Inersia uteri

Insersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lama, singkat dan jarang dibandingkan his normal.

1)     Inersia uteri pimer

Kelemahan his timbul sejak permulaan persalinan

2)     Inersia uteri sekunder

Kelemahan timbul sesudah adanya his yang kuat, teratur dalam waktu yang lama

b.     Tetania uteri (hypertonic  uterin contraction)

His yang terlalu kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi Rahim

c.      Incoordinate uterin action

Sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi dan sikronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya

Faktor-faktor yang mempengaruhi his  :

1.     Kehamilan primi gravida tua atau multi gravida

2.     Herediter

3.     Emosi dan kekuatan

4.     Kelainan uterus

5.     Kesalahan pemberian obat

6.     Kesalahan pimpinan persalinan

7.     Kehamilan kembar dan post matur

8.     Letak lintang

2.     Jenis kelainan jalan lahir

a.      Kelainan bentuk panggul

1)     Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intra uteri

a)     Panggul naegele

b)     Panggul Robert

c)     Split pelvis

d)     Panggul asimilasi

2)     Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul/ sendi panggul

a)     Rakhitis

b)     Osteomalasia

c)     Neoplasma

d)     Atrofi, karies, nekrosis

e)     Penyakit pada sendi sakroiliaca dan sendi sakrokoksigea

3)     Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang

1)     Kiposis

2)     Skoliosis

3)     Spondilolitesis

4)     Perubahan bentuk karena penyakit kaki

b.     Kelainan traktus genitalia

1)     Pada vulva terdapat edem, stenosis dan tumor yang dipengaruhi oleh ganggua gizi, radang atau perlukaan dan infeksi

2)      Pada vagina yang mengalami sektrum dan dapat memisahkan vagina atau beberapa tumor

3)     Pada serviks karena disfungsi uterin action atau karena parut/ karsinoma

4)     Pada uterus terdapatnya mioma atau adanya kelainan bawaan seperti letak uterus abnormal

5)     Pada ovarium terdapat beberapa tumor

3.     Jenis Kelainan Janin

a.      Kelainan letak kepala/ mal presentasi/ mal posisi diantaranya

1)     Letak sunsang

2)     Letak lintang

b.     Kelainan bentuk dan ukuran janin diklasifikasikan :

1)     Distosia kepala pada hidrocepalus, kepala besar, higronoma koli (tumor dileher)

2)     Distosia bahu pada janin dengan bahu besar

3)     Distosia perut pada hidropsfetalis, asites

4)     Distosia bokong pada spina bifida dan tumor pada bokong janin

5)     Kembar siam

D.    Patofisiologi

His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri di mana lapisan otot uterus paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh hingga tekanan dalam ruang amnion balik ke asalnya ± 10 mmHg.

Incoordinate uterine action yaitu sifat His yang berubah. Tonus otot uterus meningkat, juga di luar His dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronasi kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan His tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Disamping itu, tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His ini juga di sebut sebagai Incoordinate hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan His ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran kontriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dengan segmen bawah uterus. Lingkaran kontriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau pembukaan sudah lengkap sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri.

E.     Manifestasi Klinik

Gejala pada ibu :

1.Gelisah

2.Letih

3.Suhu tubuh meningkat

4.Nadi dan pernafasan cepat

5.Edem pada vulva dan serviks

6.Bisa jadi ketuban berbau janin

            Gejala lain :

1.Dapat dilihat dan diraba,perut terasa membesar kesamping.

2.Pergerakan janin pada bagian kiri lebih dominan.

3.Nyeri hebat dan janin sulit dikeluarkan.

4.Terjadi distensi berlebihan pada uterus.

5.Dada teraba seperti punggung ,belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian-bagian kecil dan denyut jantung janin terdengar leih jelas pada dada.

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.     Tes prenatal: dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi mutipel.

2.     Tes stress kontraksi/tes nonstres: mengkaji kesejahteraan janin.

3.     Ultrasound atau pelvimetri sinar x: mengevaluasi arsitektur pelvis, presentasi janin, posisi dan formasi.

4.     Pengambilan sampel kulit kepala janin: mendeteksi atau mengesampingkan asidosis.

G.    Penatalaksanaan

1.     Penanganan Umum

a.      Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin

b.     Lakukan penilaian kondisi janin : DJJ

c.      Kolaborasi dalam pemberian :

·       Infus RL dan larutan NaCL isotanik (IV)

·       Berikan analgesiaberupa tramandol/ peptidin 25 mg (IM) atau morvin 10 mg (IM)

o   Perbaiki keadaan umum

·       Dukungan emosional dan perubahan posisi

·       Berikan cairan

2.     Penanganan Khusus

a.      Kelainan His

·       TD diukur tiap 4 jam

·       DJJ tiap 1/2 jam pada kala I dan tingkatkan pada kala II

·       Pemeriksaan dalam :

o   Infus RL 5% dan larutan NaCL isotonic (IV)

o   Berikan analgetik seperti petidin, morfin

o   Pemberian oksitosin untuk memperbaiki his

b.     Kelainan janin

·       Pemeriksaan dalam

·       Pemeriksaan luar

·       MRI

·       Jika sampai kala II tidak ada kemajuan dapat dilakukan seksiosesaria baik primer pada awal persalinan maupun sekunder pada akhir persalinan

c.      Kelainan jalan lahir

Kalau konjungata vera <8 (pada VT terba promontorium) persalinan dengan SC

H.    Komplikasi

1. Umum komplikasi distosia kematian janin.

2. Depresi pernapasan.

3. Hipoksia iskemik ensefalopati (HIE)

4. Kerusakan saraf brakialis.

I.       Asuhan Keperawatan

A.    Pengkajian

1.       Identitas Klien : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, suku/bangsa.

2.       Keluhan utama : proses persalinan yang lama menyebabkan adanya keluhan nyeri dan cemas.

3.       Riwayat Kesehatan

a.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya, biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll.

b.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin (lintang, sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.

c.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah dalamkeluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi dan pre eklamsi

d.     Pengkajian pola fungsional

1)     Aktifitas/istirahat

Melaporkan keletihan,kurang energi,letargi,penurunan penampilan

2)     Sirkulasi

Tekanan darah dapat meningkat,mungkin menerima magnesium sulfat untu hipertensi karena kehamilan

3)     Eliminasi

Distensi usus atau kandng kemih yang mungkin menyertai

4)     Integritas ego

Mungkin sangat cemas dan ketakutan

5)     Nyeri atau ketidaknyamanan

Mungkin menerima narkotika atau anastesi pada awal proses kehamilan,kontraksi jarang,dengan intensitas ingan sampa sedang,dapat terjadi sebelum awitan persalinan atau sesudah persalinan terjadi,fase laten dapat memanjang,

6)     Keamanan

Serviks mungkin kaku atau tidak siap,pemerisaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi,penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada mutipara bahkan tidak ada kemajuan.,dapat mengalami versi eksternal setelah getasi 34 minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala.

7)     Seksualitas

Dapat primigravida atau grand multipara,uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion,gestasi multipel.janin besar atau grand multiparis.

e.      Pemeriksaan Fisik

1)     Kepala

rambut tidak rontok, kulit kepala bersihtidak ada ketombe

2)     Mata

Biasanya konjungtiva anemis

3)     Thorak

Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada bagian paru yang tertinggal saat pernafasan

4)     Abdomen

Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak, lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya distensi usus dan kandung kemih.

5)     Vulva dan Vagina

Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva/ servik, biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta previa

6)     Panggul

Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentukpanggul dan kelainan tulang belakang

J.      Diagnosa Keperawatan

1.     Nyeri akut  b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif

2.     Resiko tinggi cedera terhadap maternal(ibu) b/d penurunan tonus otot/poa kontraksi otot, obstruksi mekanis pada penurunan janin, keletihan maternal.

3.     Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan

4.     Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive

5.     Cemas b/d persalinan lama

K.     

No	Diagnosa	Tujuan&KH	Intervensi
1	nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,	Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang Kriteria :    a. Klien tidak merasakan nyeri lagi b. Klientampak rilek c. Kontraksi uterus efektif d.  Kemajuan persalinan baik	1.Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemiragic dan nyeri tekan abdomen 2.    Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri 3.    Kaji stress psikologis/ pasangan dan respon emosional terhadap kejadian 4.    Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, Bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur 5.    Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga 6.    Kolaborasi : Berikan narkotik atau sedative sesuai instruksi dokter
2	Resiko tinggi cedera terhadap maternal(ibu) b/d penurunan tonus otot/poa kontraksi otot, obstruksi mekanis pada penurunan janin, keletihan maternal	Tujuan : mencegah adanya resiko cedera pada ibu	1.     Tinjau ulang riwayat persalinan,awitan dan durasi 2.     Catat waktu/jenis obat.hindari pemberian narkotik dan anastesi blok epidural sampai serviks dilatasi 4 cm 3.     Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat,sebelum awitan persalinan 4.     Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik 5.     Catat kondisi serviks.pantau tanda amnionitis.catat peningkatan suhu atau jumlah sel darah putih;catat bau dan rabas vagina 6.     Catat penonjolan,posisi janin dan presentase janin 7.     Anjurkan klien berkemih setiap1-2 jam.kaji terhadap penuhan kandung kemih diatas simfisis pubis 8.     Tempatkan klien pada posisirekumben lateral dan anjurkan tirah baring atau ambulasi sesuai toleransi 9.     Bantu dengan persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi,CPD,atau cincin bandl 10.  Siapkan untuk melahirkan dengan forsep,bila perlu
2	Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD	Tujuan : Cedera pada janin dapat dihindari Kriteria : a.       DJJ dalam batas normal b.       Kemajuan persalinan baik	1.1.Melakukan manuver Leopold untuk menentukan posis janin dan presentasi 1.2.Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus 1.3.Catat kemajuan persalinan 1.4.Infeksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabas klamidial 1.5.Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit 6.     Posisi klien pada posisi punggung janin
3	Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan	Tujuan : setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi defisit cairan tubuh Kriteria hasil : - TTV di batas normal - Kulit elastis -  CRT < 2 detik - Mukosa lembab -DJJ 160- 180 x/menit	1.           Pantau masukan dan keluaran cairan 2.           Pantau tanda vital. Catat laporan pusing pada perubahan posisi 3.           Kaji elastisitas kulit 4.           Kaji bibir dan membran mukosa oral dan derajat saliva 5.           Perhatikan respon denyut jantung janin yang abnormal 6.           Berikan masukan cairan adekuat melalui pemberian minuman > 2500 liter 7.           Berikan cairan secara intravena
4	Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: -Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -Jumlah leukosit dalam batas normal -Menunjukkan perilaku hidup sehat -Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal	1.Pertahankan teknik aseptif 2.Batasi pengunjung bila perlu 3.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4.Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5.Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6.Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7.Tingkatkan intake nutrisi 8.Berikan terapi antibiotik 9.Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 10.Pertahankan teknik isolasi k/p 11.Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 12.Monitor adanya luka 13.Dorong masukan cairan 14.Dorong istirahat 15.Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16.Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
5	Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi	Setelah dilakukan asuhan Selama 3 x 24 jam klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -Vital sign dalam batas normal -Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	1.Gunakan pendekatan yang menenangkan 2.Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien 3.Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4.Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5.Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6.Libatkan keluarga untuk mendampingi klien 7.Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 8.Dengarkan dengan penuh perhatian 9.Identifikasi tingkat kecemasan 10.Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11.Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

DAFTAR PUSTAKA

Bobak.2004. Keperawatan Maternitas. Penerbit Buku EGC:Jakarta

Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby.

Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. EGC: Jakarta.

Chandranita, ida ayu,  dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita.EGC : Jakarta.

Doenges, Marilynn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi.EGC: Jakarta

FKUI Universitas Padjajaran.2005. Obstetric Patologi. Elstar offset : Bandung.

Leveno, Kenneth J. 2009. Obstetri Williams Panduan Ringkas Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. EGC:Jakarta.